催　物　開　催　届　出　書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合消防署
　署　長　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火
対象物	所在地	       電話	
	名称		本来の目的		
使 用 箇 所	位　　　　　　　　置	面　　　　　　　　積	客　 室　 の　 構　 造	
		㎡		
	消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	名	避難誘導及び消火活
動に従事できる人員		
防火管理者氏名		
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
 備考
　 １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　 ２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
　 ３　※の欄は、記入しないこと。 
　 ４　使用する防火対象物の略図を添付すること。